INSTRUÇÕES PARA PREENCHIMENTO ANEXO DE SOLICITAÇÃO DE QUIMIOTERAPIA
Termo	Num. Do Campo na guia	Nome do campo na guia	Descrição	Condição de Preenchimento
Registro ANS	1	Registro ANS	Registro da operadora de plano privado de assistência à saúde na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)	Obrigatório.
Número da guia no prestador	2	Número da guia no prestador	Número que identifica a guia no prestador de serviços.	Obrigatório.
Número da guia referenciada	3	Número da guia referenciada	Número da guia à qual o anexo está vinculado	Obrigatório.
Senha	4	Senha	Senha de autorização emitida pela operadora	Obrigatório.
Data da autorização	5	Data da autorização	Data em que a autorização para realização do atendimento/procedimento foi concedida pela operadora.	Obrigatório.
Número da guia atribuído pela operadora	6	Número da guia atribuído pela operadora	Número que identifica a guia atribuído pela operadora.	Condicionado. Deve ser preenchido caso a operadora atribua outro número à guia, independente do número que a identifica no prestador
Número da carteira do beneficiário	7	Número da carteira	Número da carteira do beneficiário na operadora	Obrigatório.
Nome do beneficiário	8	Nome	Nome do beneficiário	Obrigatório.
Peso do beneficiário	9	Peso(kg)	Peso do beneficiário em quilos	Obrigatório.
Altura do beneficiário	10	Altura	Altura do beneficiário em	Obrigatório.
Superfície corporal	11	Superfície corporal	Superfície corporal do	Obrigatório.
Idade do beneficiário	12	Idade	Idade do beneficiário	Obrigatório.
Termo	Num. Do Campo na guia	Nome do campo na guia	beneficiário em metros	Condição de Preenchimento
Sexo do beneficiário	13	Sexo	Sexo do beneficiário, conforme tabela de domínio nº 43.	Obrigatório.
Nome do profissional solicitante	14	Nome do profissional solicitante	Nome do profissional que está solicitando o procedimento ou item assistencial.	Obrigatório.
Telefone do profissional solicitante	15	Telefone	Número de telefone do profissional que está solicitando o procedimento ou item assistencial.	Obrigatório.
E-mail do profissional solicitante	16	E-mail	Endereço de e-mail do profissional que está solicitando o procedimento ou item assistencial.	Condicionado. Deve ser preenchido caso o profissional solicitante possua endereço de email para contato.
Data do diagnóstico	17	Data do diagnóstico	Data em que foi dado o diagnóstico da doença referente ao tratamento solicitado.	Condicionado. Deve ser preenchido caso o profissional solicitante tenha conhecimento da informação.
Diagnóstico principal	18	CID10 Principal	Código do diagnóstico principal de acordo com a Classificação Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados a Saúde - 10ª revisão	Opcional.
Diagnóstico secundário	19	CID10 (2)	Código do diagnóstico secundário de acordo com a Classificação Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados a Saúde - 10ª revisão	Opcional.
Terceiro diagnóstico	20	CID10 (3)	Código do terceiro diagnóstico de acordo com a Classificação Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados a Saúde - 10ª revisão	Opcional.
Termo	Num. Do Campo na guia	Nome do campo na guia	Descrição	Condição de Preenchimento
Quarto diagnóstico	21	CID10 (4)	Código do quarto diagnóstico de acordo com a Classificação Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados a Saúde - 10ª revisão	Opcional.
Estadiamento do tumor	22	Estadiamento	Estadiamento do tumor, conforme tabela de domínio nº 31.	Obrigatório.
Tipo de quimioterapia	23	Tipo de quimioterapia	Código do tipo de quimioterapia solicitada, conforme tabela de domínio nº 58.	Obrigatório.
Código da finalidade do tratamento	24	Finalidade	Código da finalidade do tratamento, conforme tabela de domínio nº 33.	Obrigatório.
Escala de capacidade funcional	25	ECOG	Classificação internacional sobre capacidade funcional do paciente portador de doença oncológica, conforme tabela de domínio nº 30.	Obrigatório.
Plano terapêutico	26	Plano terapêutico	Plano terapêutico proposto pelo profissional solicitante	Obrigatório.
Diagnóstico citopatológico e histopatológico	27	Diagnóstico cito/histopatológico	Descrição do diagnóstico citopatológico e histopatológico	Opcional.
Informações relevantes	28	Informações relevantes	Outras informações relevantes a serem fornecidas pelo profissional solicitante para esclarecimento do caso.	Condicionado. Deve ser preenchido caso haja informações relevantes que possam contribuir para o entendimento do caso e facilitação da autorização do procedimento
Termo	Num. Do Campo na guia	Nome do campo na guia	Descrição	Condição de Preenchimento
Data prevista para administração do tratamento	29	Data prevista para Administração	Data prevista para administração do medicamento solicitado para o tratamento quimioterápico	Obrigatório.
Tabela de referência do procedimento ou item assistencial solicitado	30	Tabela	Código da tabela utilizada para identificar os procedimentos ou itens assistenciais solicitados, conforme tabela de domínio nº 87.	Obrigatório.
Código do medicamento solicitado	31	Código do medicamento	Código do medicamento solicitado pelo prestador, conforme tabela de domínio.	Obrigatório.
Descrição do medicamento solicitado	32	Descrição	Descrição do medicamento solicitado	Obrigatório.
Doses solicitadas do medicamento	33	Doses	Doses previstas do medicamento no tratamento quimioterápico.	Obrigatório.
Via de administração do medicamento	34	Via adm	Via de administração do medicamento, conforme tabela de domínio nº 62.	Obrigatório.
Frequência de doses do medicamento solicitado	35	Frequência	Quantidade de doses do medicamento a serem administradas no dia.	Obrigatório.
Cirurgia	36	Cirurgia	Descrição de procedimento cirúrgico, relativo à patologia atual, ao qual o beneficiário foi submetido anteriormente.	Condicionado. Deve ser preenchido em caso de cirurgia realizada anteriormente.
Data de realização	37	Data de realização	Data em que o atendimento/procedimento foi realizado	Condicionado. Deve ser preenchido em caso de cirurgia realizada anteriormente.
Termo	Num. Do Campo na guia	Nome do campo na guia	Descrição	Condição de Preenchimento
Área irradiada	38	Área irradiada	Identificação da área irradiada em tratamento radioterápico anterior.	Condicionado. Deve ser preenchido em caso de tratamento radioterápico realizado anteriormente
Data da aplicação da última radioterapia	39	Data da aplicação	Data em que foi realizada a radioterapia anterior.	Condicionado. Deve ser preenchido em caso de tratamento radioterápico anteriormente realizado.
Número de ciclos de quimioterapia previstos	40	Número de ciclos previstos	Número de ciclos previstos de tratamento	Obrigatório.
Ciclo atual do tratamento quimioterápico	41	Ciclo atual	Número do ciclo atual do tratamento quimioterápico.	Obrigatório.
Intervalo entre ciclos de quimioterapia	42	Intervalo entre ciclos	Quantidade de dias entre os ciclos de tratamento	Obrigatório.
Data da solicitação	43	Data da solicitação	Data em que o profissional solicitando os procedimentos ou itens assistenciais.	Obrigatório.
Assinatura do profissional solicitante	44	Assinatura do profissional solicitante	Assinatura do profissional que está fazendo a solicitação.	Obrigatório.
Assinatura do responsável pela autorização	45	Assinatura do responsável pela autorização	Assinatura do responsável pela autorização concedida pela operadora.	Obrigatório.